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QUESTIONNAIRE D’ANAMNÈSE

La fiabilité et la sincérité de vos réponses sont essentielles pour bien commencer.
Le secret professionnel est garanti.
Ce questionnaire ne se substitue pas à la consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste.

    Votre sexe
    hommefemmeadolescentenfant

    Allergie(s) alimentaire(s)
    ouinon

    Intolérance(s) alimentaire(s)
    ouinon

    Avez-vous fait tester vos génotypes alimentaires ?
    apoEAMY1ADIO2LCT/MCM6FUT2

    Fumeur/se ?
    ouinon

    Activité(s) sportive(s)
    ouinon

    Votre activité est
    récenteancienne

    Êtes-vous frileux ?
    ouinon

    Qualité de votre sommeil
    bonneirrégulièreavec insomnies ponctuellesavec insomnies chroniquesmauvaise

    Digestion
    normaledifficiledes lourdeursdes brûluresdes aigreurs

    Fatigué(e) après le repas ?
    ouinon

    Votre transit
    une fois par jourplus d'une fois par jour3 à 5 fois par semainemoins d'une ou deux fois par semaine

    Fringales sucrées
    ouinon

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